Медработники: выживание в эпоху оптимизации

Реформа здравоохранения, проводимая с начала нулевых годов, и так называемая оптимизация больниц и поликлиник привели к деградации системы медицинской помощи. Помимо закрытия лечебных учреждений и нарушения трудовых прав медработников реформы привели к разрушению уникальных врачебных и научных коллективов в ведущих медицинских центрах. Этот процесс частично признается даже самими властями в лице чиновников из Счетной палаты и главы Минздрава Вероники Скворцовой. Самим работникам и работницам поликлиник и больниц, которые нередко вынуждены работать больше, чем на одну ставку, и которых сокращают во имя «оптимизации», от этих признаний не легче. Резонансное письмо сотрудницы НИИ хирургии им. Вишневского Ольги Андрейцевой о переменах в учреждении, прошедшие в октябре массовые митинги в Москве и недавно разгоревшийся скандал в Видновской районной клинической больнице — лишь часть многочисленных событий, которые вновь ставят вопрос о положении современных медработников и о том, какую роль играет проводимая государством реформа здравоохранения.

Сначала — нацпроекты, потом — медработники

Работавшая с советских времен махина здравоохранения переставала отвечать актуальным требованиям еще в конце 80-х годов. У всех, кто имел отношение к государственной медицине, давно наступило понимание, что нужны перемены. Несмотря на довольно обширную сеть больниц и поликлиник, старая и неповоротливая система управления уже не могла повлиять на снижающееся качество жизни людей. Само по себе здравоохранение, разумеется, не было в этом виновато: на нем в полной мере отразились политические и экономические проблемы того времени.

Повсеместное падение уровня жизни в начале 90-х только усугубило ситуацию, а заодно — положение людей, которые решили остаться в профессии. Финансирование медицины государством заметно просело. Речь не только нищенских зарплатах людей, оставшихся в этот период работать в социально значимых профессиях — в больницах не хватало расходных материалов и исправного оборудования. Ответ на вопрос о том, нужны ли перемены, был очевиден, другое дело — по какому пути двигать эти самые перемены. На этом этапе рассуждений правящая элита выбрала тот путь, который был выгоден и удобен лично ей, то есть путь постепенного сокращения социальных (а значит, и финансовых) обязательств перед медработниками и пациентами.

С наступлением «сытых нулевых» перспективы проведения коренных преобразований в отечественной медицине стали более реальными. На разных уровнях власти начались обсуждения конкретных очертаний реформы. Идея в общих чертах выражалась в том, чтобы заменить полностью бюджетную систему финансирования здравоохранения на бюджетно-страховую, то есть частично переложить расходы на здравоохранение на пациентов. Уже с самого начала предлагалось закрыть часть лечебных учреждений, а сэкономленные ресурсы тратить на развитие оставшейся части медицинской системы. Реформаторы здравоохранения продвигали абсолютно рыночное видение системы «медицинских услуг», которая должна отвечать всем требованиям современного здравоохранения и существовать преимущественно на частные деньги и страховые взносы работающих пациентов (неработающим государство все же обязалось помогать). Что интересно, какой-то единой законодательной стратегии на этот счет не было. Реформа претворялась в жизнь в рамках нацпроректа «Здоровье», который начался по инициативе Путина в 2006 году, а также на основе различных документов, включая ключевой в этой истории закон об обязательном медицинском страховании от 2010 года, который заменил закон с таким же названием от 1993 года.

На бумаге нацпроект декларировал социальную роль и в первую очередь ставил своей задачей повышение квалификации врачей общей практики и увеличение зарплат всех медработников через систему стимулирующих надбавок и прочих видов доплат (до 200% от средней локальной зарплаты). В больницы и клиники завезли новое оборудование, а в некоторых регионах (и это стало особой гордостью руководителей российской медицинской службы) были открыты 14 федеральных центров, в которых оказывается высокотехнологичная медпомощь. Однако если в краткосрочной перспективе результаты были впечатляющими, особенно если читать бодрые отчеты Минздрава, то ближе к 2014 году вскрылись старые проблемы, от которых избавиться не смогли. Это нерациональное, непродуманное расходование средств (включая коррупционное болото госзакупок), невостребованность части навороченного оборудования, несоответствие расходных материалов реальным требованиям врачей — и список можно продолжать.

Придав в начале мощный импульс развития всей системе, нацпроект «Здоровье» затем начал увязать в паутине нынешнего госуправления, которое не позаботилось о долговременной реализации своих же планов. Принятый на вооружение переход от социальных обязательств к «медицинским услугам» предполагает неолиберальную мерку «эффективности» с одной стороны и «широкий выбор» (но уже за ваши деньги) — с другой. Сокращения «лишних» больниц, чехарда с очередями к врачам, уменьшение времени, которое врач может потратить на одного пациента шли параллельно с развитием платных медцентров (для тех, кто имеет возможность платить и не хочет ждать), что постепенно усугубляло ситуацию с доступностью государственной медпомощи.

Импортозамещение: там тоже хорошо

Никуда не делись те проблемы, которые нацпроект «Здоровье» попросту не мог устранить — например, недостаточное производство медицинских расходных материалов и оборудования в России. Недостаток тех или иных медицинских средств сегодня — это результат политики импортозамещения, которую власти проводят с начала «десятых» в целях экономической и политической безопасности страны. Это было предсказуемо, ибо высокая зависимость России от импорта медицинских товаров (включая сырье для фармацевтических производств) вкупе с недостаточным уровнем собственных разработок в этой сфере были очевидны всем специалистам. Когда российское руководство в результате присоединения Крыма поссорилось со многими критически важными странами-экспортерами оборудования и «фармы», импортозамещение ускорили: в 2015 году ввели ограничения на участие иностранных медтоваров в госзакупках, чтобы постепенно увеличить долю использования отечественных лекарств, приборов и расходных материалов.

Единственная хорошая новость в том, что это действительно подстегнуло производство препаратов, которые наша страна вполне способна разрабатывать и производить. Более половины нужных лекарств уже производят в России, хотя по поводу качества наших таблеток и вакцин есть много вопросов. Важно отметить и довольно жесткую хватку близких к власти бизнесменов на этом рынке. Игнорирование регуляторами массового производства препаратов-пустышек, не признанных нигде в мире, и насквозь коррумпированная сфера госзакупок отлично показывают, в чьих интересах в действительности хорошеет российская фарма. Хуже ситуация сложилась с производством «своих» медприборов: у нас есть некоторые наработки с советских времен, но они слабо пересекаются с потребностями в высокотехнологичном оборудовании. Так что все приборы сложнее спектрофотометра мы зачастую вынуждены закупать за границей (справедливости ради стоит отметить, что в советские времена часть оборудования, особенно для науки, тоже закупалась в США и Европе).

Здесь прослеживается явное расхождение между декларациями светлых умов в руководстве о научно-технической мощи страны в сфере медтехники и реальным уровнем эксплуатации отечественных приборов в больницах и лабораториях, особенно высокотехнологичных. И хотя самим медработникам по большому счету все равно, на оборудовании какой страны работать и какие лекарства использовать (главное, чтобы все действовало как надо), принятые руководителями страны политические и экономические риски в области импортозамещения без устранения системных проблем только тормозят своевременное обеспечение лечебных учреждений необходимыми средствами — как своими, так и произведенными «вероятными противниками». Впрочем, высшим чинам беспокоиться не о чем: правящие круги своих в беде не бросят и, в отличие от простых наемных работников, полагаться на реформируемую по рыночным лекалам «всеобщую» медицину уж точно не будут.

Лечим без денег

Как плохой анекдот звучат истории о том, как в больницу завезли очень дорогой прибор и даже не стали распаковывать его, потому что работать на нем просто некому. Тем более не кажется забавной проблема нехватки шприцев, бинтов, перчаток и прочих расходных материалов из-за недофинансирования больниц. Такая ситуация сложилась, например, в Челябинской области в 2017 году: из-за сокращений финансирования и проблем с госзакупками врачи не могли порой проводить первичные осмотры и делать элементарные перевязки после операций. Похожая ситуация была совсем недавно в Люберцах, а местные чиновники от здравоохранения, как и в случае с Челябинской областью, срочно принялись улаживать все конфликты и скандалы, испугавшись гнева губернатора.

С подобными проблемами сопряжены кризисные ситуации, в которых оказываются больницы из-за своих коммунальных задолженностей: руководству на местах порой приходится выбирать, на что тратить крайне ограниченный фонд — то ли на закупку заканчивающихся бинтов, то ли на оплату электричества. С этим недавно столкнулись больницы в Мурманской области, когда сверху пришел приказ поднимать зарплаты медперсоналу при реальном отсутствии дополнительных средств на это.

Таких историй, как и в вопросе с зарплатами, можно привести немало, потому что все они имеют одни и те же источники проблем: начатое задолго до «майских указов» реформирование финансирования медицины по принципам «услуг», плюс отсутствие связей между ответственными ведомствами и профессионалами от медицины. Такие связи формально есть, но они не работают. Например, специалисты в один голос говорят, что существующих тарифов ОМС бывает недостаточно для покрытия всех расходов на лечение пациентов, тем более если сравнивать с рыночными расценками. Однако воз и ныне там. Обычно проблемы с нехваткой финансирования удается решить только после скандала, неправомерных увольнений и вмешательств местных органов управления, которые могут, например, перераспределить расходы областного бюджета. Это позволяет на время уладить текущую ситуацию, но никак не устраняет глубинные проблемы с государственным финансированием, на которые много раз указывали сами медработники. На фоне перекосов в финансировании врачи и медсестры вынуждены импровизировать на ходу, чтобы приспособиться к условиям работы, и раз от раза сталкиваться с гневом пациентов либо с очередными проверками со стороны чиновников.

Кому надбавки?

С проблемами финансирования связаны и урезания выплат медработникам под тем или иным предлогом. Ущербная практика работы на 1,5-2 ставки никуда не исчезла, хотя формально все существующие преобразования сопровождались обещаниями поднять зарплаты врачам и медсестрам.

Пореформенная оплата труда медработников складывается из нескольких частей, и только одна из них — зачастую не самая большая — состоит из собственно оклада, выплата которого обязательна. Есть еще и так называемые стимулирующие выплаты, которые работникам не гарантированы: к ним относятся доплаты за квалификацию, стаж работы, достижение высоких показателей в работе, отсутствие дисциплинарных взысканий и еще ряд дополнительных критериев, зависящих от конкретных условий труда.

Такая система поощрений призвана стимулировать повышение медработниками своей квалификации и улучшить качество медпомощи в целом. Однако реальные обстоятельства рисуют другую картину: желающие выжить на свои зарплаты врачи банально имеют меньше времени и мотивации на дополнительную учебу, поскольку нагрузка на отдельно взятого медика постоянно растет. С поощрениями за эффективную работу есть и серьезная проблема юридического толка: они не относятся к обязательным выплатам, и руководство лечебных учреждений по всей стране не всегда начисляет всю обещанную сумму врачам и медсестрам, предпочитая использовать всяческие лазейки в правовой базе или даже попросту игнорируя законные требования работников.

Разумеется, урезание доплат относится только к рядовым сотрудникам. Администрация медучреждения, как правило, о себе не забывает и платит сама себе все надбавки за «эффективность». Так, в 2017 году в московской системе здравоохранения разразился скандал в связи с тем, что руководство роддома № 17 выписывало себе довольно крупные премии, не стесняясь для этого урезать надбавки, предназначавшиеся врачам.

Впрочем, это лишь один из немногих случаев огласки вполне типичных порядков: чаще всего подобные казусы даже не доходят из СМИ, разве что только в виде редких анонимных опросов врачей. Есть еще немало других инструментов по урезанию дополнительных выплат, тут все зависит от конкретного региона и уровня «креативности» местных властей. Широкое поле манипуляций с зарплатами медработников уже породило и в дальнейшем будет порождать множество социальных конфликтов, которые ни медикам, ни пациентам не идут на пользу.

Помогут ли профсоюзы?

Как и во многие другие профессиональные сообщества, в медицинские круги приходит понимание того, что необходимо бороться за свои права и выстраивать низовую активность, а не надеяться на очередного мэра/губернатора или ручной «профсоюз». Ярким примером в свое время стала «итальянская забастовка» врачей-педиатров в Ижевске в 2013 году. Это была первая публичная акция профсоюза «Действие». Кажется, само понятие «итальянской забастовки» в нашей стране получило известность именно с тех самых пор. Тогда поводом для действий стали постоянно растущие нагрузки на участковых педиатров: вместо положенных 14-16 пациентов требовалось принимать минимум по 25-30, и это не считая вызовов на дом и бесконечной бумажной волокиты. Грубое нарушение трудовых прав вроде штрафов за «снижение эффективности» и по прочим необоснованным причинам, отказ начальства от конструктивного диалога с подчиненными и угрозы увольнения только привели к увеличению накала борьбы врачей на местах.

Коллективный протест своих коллег поддержали многие работники по всей стране (в том числе попытками организовать свои забастовки), а недавно созданная на тот момент профорганизация «Действие», объединившая работниц детской поликлиники в Ижевске, приобрела множество сторонников и сторонниц. Те события оказали отрезвляющий эффект и на медработников, и на руководство на местах. Первые окончательно поняли, что чиновники от медицины, к которым страдающие от перегрузок врачи наивно обращались за помощью, не будут им помогать, а изменения возможны лишь с помощью активных коллективных действий. Вторые осознали: терпение у медиков подходит к концу, и в будущем таких протестов, а значит и головной боли для властей, только прибавится.

«Старые» профсоюзы, которые вроде бы призваны отстаивать права медработников, попросту не работают. Вернее, они работают лишь на профсоюзное руководство, прочно сросшееся с администрацией и местными властями, которых реальные проблемы медработников интересуют мало. Неудивительно, что вместо лояльной режиму профсоюзной «тусовки» активисты предпочитают сравнительно молодые и вселяющие надежду профсоюзные организации вроде «Действия», входящего в Конфедерацию труда России, или «Альянса врачей», созданного в 2018 году врачом-офтальмологом Анастасией Васильевой при поддержке команды Навального.

С одной стороны, «Действие» начинался как боевой профсоюз, и сейчас порой действует именно таким образом, однако у него есть свои ограничения. Независимый профсоюз должен быть в первую очередь финансово независимым, а КТР, в структуру которой входит этот профсоюз, получает господдержку от Министерства труда. Лидеры «Действия» получают зарплаты от КТР. Всё это накладывает на них существенные ограничения, когда дело касается не локальных вопросов, а более общих для всей сферы или даже для работников в целом — например, повышения пенсионного возраста или системно низких зарплат.

В прошлом году КТР не смогла сыграть самостоятельной роли в пенсионных протестах и мобилизовать своих сторонников, поддержав акции КПРФ и «Справедливой России». С другой стороны, после этого очень быстро начал развиваться «Альянс врачей» (поддержанный штабами Навального по стране), который развил активную кампанию с требованием повышения зарплат в сфере здравоохранения. Сегодня эта организация привлекает многих медработников, у нее появились отделения в 12 регионах, а в Новгородской области дело уже дошло до первой забастовки. В больнице райцентра Окуловка врачи потребовали выделить денег на покупку машины скорой помощи, поднять зарплаты и заключить трудовые договоры — после оптимизации их больница стала филиалом другой структуры, а заключение новых соглашений главврач незаконно оттягивал. Спустя неделю забастовка победила — «Альянс» объявил об удовлетворении всех требований медиков.

Новый боевой профсоюз не зависит от государства, но зависит от информационной и юридической поддержки команды Навального, которая запустила свой «профсоюзный» проект, рассчитанный исключительно на бюджетников. Понятно, что у политика Навального свои цели — мобилизовать на свою сторону зависимых от государства бюджетников. Но независимые профсоюзы должны быть открыты для всех работников — не только бюджетников, но и сотрудников частных клиник и внебюджетных медучреждений.

Одного лишь вступления в независимый профсоюз явно недостаточно. Проблемы, с которыми постоянно сталкиваются медработники, очень глубоко укоренились в нынешней системе государственного управления. Даже когда попытка решить конфликт из разряда «денег нет» заканчивается удачно, мало кто пытается разобраться в системной проблеме постоянной нехватки ресурсов в отечественной медицине, от которой страдают все, кроме «эффективных менеджеров» здравоохранения.

Проблема же заключается в том, что медицина, перейдя из разряда социальных обязательств в разряд услуг, стала поддерживаться так, как удобно реформировавшему ее правящему классу. И здесь недостаточно одних лишь требований по выплате положенных по закону денег и повышения финансирования лечебных учреждений — при безусловной справедливости и необходимости таких требований.

Стоит задуматься о более общих и коренных изменениях. Во-первых, следует добиваться полного соблюдения прав медработников, достойной оплаты их труда на деле, а не на бумаге, а также нормализации условий труда и нагрузки. Зарплаты и психологическое состояние работников не должны приноситься в жертву обстоятельствам реформы или из-за бюрократических проволочек и нечистоплотности руководящего состава в больницах. Во-вторых (по счету, но не по важности), требуется смена нынешней «рыночной» модели финансирования на ту, которая в состоянии поддерживать полноценную, соответствующую интересам всех жителей страны, систему здравоохранения.

При этом не стоит питать иллюзий относительно «официальных» и «именных» профсоюзов. Они мало заинтересованы в решении фундаментальных проблем медиков. Для профбюрократов, которые получают зарплаты из взносов работников и гранты европейских профсоюзных конфедераций, имитация заботы о трудящихся — лишь способ укрепить собственные позиции в сложившейся системе. К примеру, в феврале проект «Профсоюз Навального» опубликовал расчётный лист медсестры из Башкортостана, из которого следовало, что за январь она получила на руки меньше 13 тысяч рублей. Ирония в том, что кроме подоходного налога из её зарплаты также вычли 150 рублей (1%) профсоюзных взносов. Обычно так происходит в том случае, если работник состоит в «официальном» профсоюзе, входящем в структуру Федерации независимых профсоюзов России. Часто он или она даже не осведомлены о своем вступлении — в числе прочих бумаг при трудоустройстве нередко находится и формальное заявление о вступлении в «официальный» профсоюз, которое многие подписывают неглядя. В ФНПР до сих пор состоят миллионы людей, которые автоматически, еще на уровне расчетов бухгалтерии, платят взносы даже с нищенских зарплат, но практически ничего не получают взамен. Скорее наоборот: первый зампреда этого профобъединения Андрей Исаев, по совместительству член высшего совета «Единой России», был одним из главных адвокатов повышения пенсионного возраста в Госдуме в прошлом году.

Для настоящей борьбы очень важно создавать на демократических принципах по-настоящему независимые от руководства и владельцев капитала профсоюзные ячейки, связанные на региональном и общенациональном уровне в единые организации и союзы. Такие организации могут обеспечить солидную платформу, на основе которой медработники смогут говорить и действовать уже с позиции сильной, а не слабой стороны, а значит смогут эффективно защищать рабочие места, добиваться повышения зарплат и улучшения условий труда.

Эта борьба, безусловно, требует серьёзных усилий и должна поддерживаться и пациентским сообществом, ведь неолиберальные реформы затронули не только медиков и здравоохранение в целом, но и практически все другие сферы. Нынешняя капиталистическая система, действующая исключительно в интересах узкой прослойки собственников и высших чиновников, полна противоречий и пытается решить порожденные ею же проблемы за счет простых трудящихся, включая бюджетников и медицинских работников. В конечном счёте эта система может быть и должна быть устранена лишь через активные солидарные действия всех наёмных работников.

Присоединяйтесь к нам в борьбе за требования:

— Повышения зарплаты до минимальной в 50 тысяч рублей по всей стране (без учёта переработок);

— Регулярной индексации зарплат на уровень инфляции и достойных условий труда;

— Создания независимых профсоюзов и организаций работников, обеспечения свободы их действий для контроля над исполнением всех требований и для участия в защите прав работников на всех уровнях;

— Не допустить вмешательства силовых структур в решение трудовых споров, не допустить репрессий против работников, организованных в профсоюзы;

— Сохранить рабочие места. Повышать зарплаты — не за счет «оптимизации» бюджетной сферы, а путем сокращения расходов на чиновников и репрессивный аппарат, за счет национализации ключевых отраслей экономики — энергетики, банков и крупных промышленных предприятий;

— За национализацию страховых фондов и за контроль над средствами бюджета на здравоохранение со стороны общественных и профсоюзных организаций медиков и пациентов;

— Здоровье — право, а не привилегия! За полностью бесплатное здравоохранение с государственным и достаточным для качественной медицинской помощи финансированием.